胡大伟当天办理住院。
骨科感染组主任罗敬川看完既往资料后，没有立即接受异物残留的判断。
“这张薄层CT是十八个月前拍的，高密度点只有两层，直径可能不到三毫米，也可能只是扫描伪影。”
陆晨将最早的受伤记录放在桌面上。
“它出现在第一次手术之前，位置又和现在窦道深部轴线一致，至少值得重新排查。”
罗敬川把两张不同时期影像并排比较。
硬化区的范围一直在缓慢扩大。
中心位置却始终指向同一片骨皮质。
“如果真有异物，磁共振为什么没有提示？”
“异物体积太小，周围炎症和硬化改变掩盖了局部磁敏感效应，而且以前的扫描重点是骨髓炎范围，不是找金属。”
影像科许文涛也被叫来。
他调整窗宽和重建算法，盯着屏幕看了十几分钟。
“可以做零点四毫米薄层CT，再加双能量重建和金属伪影分析，如果还是找不到，考虑术中三维定位。”
罗敬川问道。
“现在做会不会被脓液和骨水泥残留干扰？”
“会有影响，但比盲目开窗好。”
陆晨调出胡大伟最新的炎症指标。
“他目前白细胞不算高，C反应蛋白持续升高，先取深部组织培养，再根据药敏控制感染。”
“窦道分泌物培养参考价值有限。”
“所以不从窦道表面取。”
第二天上午，陆晨在超声引导下避开原有瘘口，从病灶外侧建立细针通道，取得深部液体和少量组织样本。
整个过程没有扰动核心坏死区。
标本被分别送往细菌培养、真菌培养、病理检查和分子检测。
胡大伟躺在处置床上，一直盯着自己的右腿。
“陆医生，真要是找不到那块铁，是不是还得截？”
“找不到异物不代表立刻截肢，我们还会评估死骨范围、血供和结构稳定性。”
“外院医生说再清创一次，骨头就剩不了多少。”
“他们的判断基于大范围经验性清创。”
陆晨收起穿刺针。
“我们的目标是先定位，再决定开多大的窗。”
胡大伟听懂了。
“就像施工前先把地下管线找出来？”
“差不多。”
“那我明白了，不能拿着挖机到处试。”
护士忍不住笑。
“你们建筑工人解释病情倒挺快。”
检查结果在下午出来。
高分辨率CT将原本模糊的骨皮质结构放大。
双能量重建排除大部分骨水泥和硬化骨干扰后，胫骨前外侧深部出现了一个二点六毫米长的不规则高密度影。
它并非单纯附着在表面，而是斜着嵌入骨皮质。
异物周围有一圈血供极差的死骨，再外层则是明显增厚的硬化骨壳。
许文涛把三维重建投到大屏幕。
“找到了。”
罗敬川身体微微前倾。“还真是金属。”
陆晨旋转模型。
异物位置距离胫前动脉分支不远，常规正面开窗虽然路径最短，却可能切掉大块承重骨皮质。
从外侧斜向进入，距离稍长，却能沿原有坏死通道抵达核心区。
“这里还有一个问题。”
陆晨放大死骨环后方。
“感染不是以异物为单点中心扩散，而是沿骨皮质内形成了不完整环状坏死。”
罗敬川很快看出意义。
“只把铁屑夹出来不够，坏死环不清掉，感染还会复发。”
“但坏死环全部一次性切除，局部骨皮质缺损会超过安全比例。”
办公室再次安静。
这正是胡大伟此前多次治疗失败后，外院最终建议截肢的原因。
病灶已经不是简单取异物。
既要彻底清除感染核心，又要避免胫骨失去结构强度，两者之间的容错空间极窄。
罗敬川在模型上标出上下边界。
“可以分阶段。”
陆晨点头。
“第一阶段控制软组织和活动性感染，第二阶段精准开窗取异物，清除确定坏死组织并建立局部抗感染环境，第三阶段根据骨缺损和血供重建。”
“如果第二阶段发现坏死范围超过影像预估呢？”
“术前准备临时外固定和骨段稳定方案，必要时调整为节段性清除，但不直接扩大到截肢。”
罗敬川看向他。
“你准备怎么定位二点六毫米的东西？”
“制作个体化导向模板，术中配合三维透视和精细骨刀。”
“硬化骨很厚，普通摆锯误差太大。”
“可以测试小直径磨钻和低速骨窗器械，重点控制热损伤。”
许文涛想起前一晚传开的合作消息。
“弗里茨教授不是在谈急诊外科器械评估吗？”
“这台手术不能为了评估设备改变方案。”
陆晨说道。
“但如果现有器械满足临床要求，可以按审批流程使用并记录性能。”
罗敬川赞同。
“先治人，再谈项目。”
三人很快形成初步方案。
病房里，胡大伟和妻子一直等着结果。
陆晨把三维模型带到床边。
屏幕上的金属碎屑很小，放大后却能清楚看见锯齿状边缘。
胡大伟盯了很久。
“就是它害了我两年？”
“它是最初诱因，真正让感染持续的是周围这一圈失去血供的坏死骨。”
“能一次全弄干净吗？”
“不能只追求一次。”
陆晨指向外层承重结构。
“清得太少会复发，清得太多会让胫骨断掉，所以要分阶段，每一步都根据实际情况调整。”
胡大伟的妻子小心询问。“成功率有多少？”
“现在不能给虚假数字。”
“最坏会怎么样？”
“感染控制失败、病理性骨折、重建不愈合，极端情况下仍可能截肢。”
胡大伟的脸色微微发白。
“但您说还有机会保住？”
“有，而且目前机会不小。”
陆晨将三阶段治疗单递给他。
第一阶段，针对深部培养结果控制感染，改善局部软组织条件。
第二阶段，通过个体化导向精准开窗，取出异物并清除坏死骨环。
第三阶段，依据缺损范围选择自体骨移植、带血供骨瓣或其他重建方式。
每一项后面都列出了进入下一阶段的具体指标。
胡大伟一行行看完。
“以前每次手术，医生都说进去看看再决定。”
“这次也需要术中决定，但决定之前要把能准备的路径全部准备好。”
“我签。”
他拿起笔，手却停了一下。
“陆医生，我不是怕疼，我是怕花光家里的钱，最后还是没腿。”
胡大伟的妻子立即握住他的手。
“钱可以再挣。”
陆晨说道。
“治疗费用让医保办和社工先评估，能纳入的项目全部按规定纳入，特殊器械不会在没有说明的情况下使用。”
胡大伟低下头，认真签下名字。
当天傍晚，深部培养初步提示甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。
感染科根据既往用药史调整抗菌方案。
两天后，胡大伟的体温恢复正常，窦道分泌物开始减少。
第一阶段治疗正式启动。
陆晨站在病房外查看最新指标时，弗里茨从走廊另一端走来。
他刚结束院内项目讨论，手里拿着中欧联合评估意向书初稿。
“听说你找到了一枚藏了四年的金属碎片。”
“还没有取出来。”
“需要什么器械？”
“先看病人需要什么，再看哪些设备能达到要求。”
弗里茨笑了。
“你每次回答都在提醒我顺序。”
“顺序错了，项目就会变成器械找病人。”
两人走进影像讨论室。
屏幕上，那枚不足三毫米的金属碎屑安静地嵌在厚重骨质中。
弗里茨看了片刻，神情逐渐认真。
“这个病例，或许正好能告诉我们，真正的精密器械应该接受什么样的测试。”
